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Civilité |
Mr
Mme
Mademoiselle
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Nom : |
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Prénom : |
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Age : |
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Poids : |
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Taille : |
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Pays : |
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Téléphone Fixe : |
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Tél. Portable : |
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E-mail : |
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Option de séjour : |
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Acte(s) souhaité(s) : |
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Glycémie (Diabète) : |
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Cholestérol : |
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Anémie : |
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Urée : |
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Hypertension artérielle : |
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Hépatite : |
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HIV : |
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Phlébite : |
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Cancer dans la famille : |
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Cancer : |
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Prothèse dans le corps : |
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Pace maker au coeur : |
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Allergie au latex : |
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Allergie médicale : |
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En cas d'allergie médicale : |
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Détails et médicaments |
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Prise d’anti-coagulant : |
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Dépression : |
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Prise d’anti-dépresseur : |
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Traitement médical en cours : |
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En cas de traitement médical : |
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Raison et liste des médicaments |
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Opération chirurgicale précédente : |
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En cas d'opération chirurgicale : |
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Date et nature de(s) l'opération(s) |
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Complication chirurgicale : |
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Complication anesthésique : |
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Cicatrisation rapide : |
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Hématomes lents à disparaître : |
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Remarques supplémentaires : |
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